Debljina je ozbiljan i sve rašireniji zdravstveni problem koji utječe na sve aspekte fizičkog i mentalnog zdravlja. Više nije riječ samo o estetskom pitanju nego o stanju koje zahtijeva hitan i sustavan pristup liječenju zbog toga što debljina sa sobom nosi i bezbroj drugih problema s kojima se susreću osobe koje imaju višak kilograma. Jedan od njih je svakako i reproduktivni aspekt. Upravo stoga razgovaramo s ginekologinjom prof.dr.sc. Dinkom Pavičić Baldani, koja nam je, između ostalog, otkrila kako debljina utječe na reproduktivno zdravlje žena.
Vaš profesionalni put impresivan je i bogat. Možete li nam ukratko opisati kako je tekao Vaš put od studija medicine do pozicije redovite profesorice i voditeljice Odjela za medicinski pomognutu oplodnju u KBC-u Zagreb?
Odrasla sam uz oca onkologa i majku pulmologinju, oboje sveučilišne profesore, čija su predanost pacijentima, znanstvena radoznalost i duboka etičnost oblikovali moj odnos prema medicini - profesiji koju sam doživjela kao poziv koji traži cijelog čovjeka: znanje, empatiju, odgovornost i trajnu želju da budeš tu za ljude onda kada im je to najviše potrebno.
Na zadnjoj godini studija prepoznala sam ginekologiju kao područje koje spaja sve što me privlačilo - dubinu interne, zahtjevnost kirurgije, emociju novog života i prostor za stalni znanstveni razvoj. Početak nije bio lagan. Ginekologija je tada bila gotovo isključivo muška specijalizacija. U Petrovoj bolnici volontirala sam tri i pol godine da bih dobila priliku – i to u ratnim okolnostima, kada su uvjeti rada bili izrazito teški. Nakon završene specijalizacije, subspecijalizirala sam ginekološku endokrinologiju, humanu reprodukciju i menopauzalnu medicinu - područja kojima sam i danas posvećena. Dodatno sam se usavršavala i u inozemstvu, što mi je omogućilo širi pogled na suvremene pristupe u reproduktivnoj medicini.
Kroz cijelu sam karijeru imala privilegiju učiti od iznimnih ljudi - posebno učitelja iz Petrove, koji su ostavili dubok trag u mom profesionalnom razvoju. Njihovu priliku, povjerenje i primjer nosim sa sobom s iskrenom i trajnom zahvalnošću.
Uz rad s pacijenticama, koji i danas ostaje srž mog profesionalnog identiteta, sve me više privlačila edukacija: rad sa studentima, podučavanje mladih liječnika i znanstveno istraživanje. Postati redovita profesorica Medicinskog fakulteta bio je prirodan nastavak te ljubavi prema znanju i osjećaja odgovornosti prema generacijama koje dolaze. Objavila sam više od sto znanstvenih radova, autorica sam sedam knjiga i dvadeset i pet poglavlja.
Moj znanstveni i stručni rad prepoznat je i na međunarodnoj razini. Danas sam članica Izvršnog odbora ESHRE-a – najveće svjetske organizacije za humanu reprodukciju – gdje sudjelujem u oblikovanju edukacijskih i certifikacijskih standarda, nadzoru kvalitete i razvoju specijalizacije iz reproduktivne medicine na europskoj i svjetskoj razini. U Hrvatskoj vodim Nacionalno povjerenstvo za medicinski pomognutu oplodnju i predsjednica sam Hrvatskog društva za humanu reprodukciju i ginekološku endokrinologiju.
Moj profesionalni put bio je zahtjevan, ali vođen uvjerenjem da se znanje dijeli, a prisutnost i posvećenost ostaju temelj liječničkog poziva – prema pacijentima, kolegama i mladima koji dolaze.
Sve je veći broj problema s neplodnošću kod žena i muškaraca
Kao subspecijalistica ginekološke endokrinologije i humane reprodukcije, koje su ključne promijene koje ste primijetili u pristupu liječenju neplodnosti tijekom vaše karijere? Dobiva se dojam kako danas žene imaju puno više problema s neplodnošću nego prije, primjerice, 20 godina?
Tijekom posljednjih dvadesetak godina, pristup liječenju neplodnosti promijenio se u nekoliko važnih smjerova. Prije svega, znatno smo unaprijedili dijagnostiku – danas puno bolje razumijemo hormonske, metaboličke i imunološke čimbenike koji utječu na plodnost žene i para. Terapijski pristupi sve su više personalizirani – stimulacija ovulacije se planira precizno, uzimajući u obzir klinički i hormonski profil, dob, ali i životni kontekst žene ili para. Laboratorijska tehnologija napredovala je nevjerojatno brzo – danas koristimo predimplantacijsko genetsko testiranje, time-lapse inkubatore i sustave umjetne inteligencije za selekciju embrija, koji omogućuju veću sigurnost i preciznost, osobito kod parova s kompleksnim dijagnozama. Posebno su značajne dvije metode koje su temeljito promijenile kliničku praksu: ICSI (intracitoplazmatska injekcija spermija), koja je omogućila liječenje i najtežih oblika muške neplodnosti, dok je vitrifikacija (brzo zamrzavanje) donijela gotovo 100 % stopu preživljavanja embrija te ženama omogućila izbjegavanje ponovljenih stimulacija ovulacije. Također, tehnike krioprezervacije poput brzog zamrzavanja jajnih stanica i tkiva jajnika pružile su mogućnost očuvanja plodnosti ženama suočenima s onkološkim bolestima.
Istovremeno, sve više prepoznajemo važnost cjelovitog pristupa: važni su ne samo biološki parametri, već i emocionalna podrška, mentalno zdravlje i edukacija. Otvorena komunikacija o neplodnosti, stručna psihološka podrška i pristup informacijama ključni su u stvaranju povjerenja i osjećaja sigurnosti, što pacijentima iznimno mnogo znači.
I tu dolazimo do drugog dijela vašeg pitanja – dobiva se dojam da žene danas imaju više problema s neplodnošću nego prije dvadesetak godina. I doista – to nije samo dojam, već stvarnost koju svakodnevno vidimo u praksi.
Majčinstvo se sve češće odgađa u kasne tridesete, pa i četrdesete – što je sasvim razumljivo s obzirom na suvremeni tempo života i profesionalne zahtjeve, no to sa sobom nosi i određene reproduktivne rizike. S godinama se prirodno smanjuje broj i kvaliteta jajnih stanica, povećava se rizik od kromosomskih nepravilnosti, a šanse za spontanu trudnoću i uspjeh postupaka medicinski pomognute oplodnje postaju manje.
Paralelno s time, u porastu je muški čimbenik neplodnosti. Broj i pokretljivost spermija globalno su u padu, najčešće uvjetovani hormonalnim poremećajima povezanima sa stresom, pretilošću i izloženošću okolišnim toksinima. Uz to, danas češće dijagnosticiramo i endometriozu – kronično stanje koje kod velikog broja žena izravno utječe na plodnost.
Uz sve ove izazove, prostora za napredak i dalje ima – osobito u ranom prepoznavanju problema i boljoj edukaciji žena o vlastitoj plodnosti. Osobno smatram da je jedna od najvećih promjena to što se o neplodnosti danas konačno govori otvoreno. Sve je manje stigme, a sve više razumijevanja da je to medicinsko stanje – i da nitko ne mora prolaziti kroz njega sam.
Istraživanja pokazuju zabrinjavajuće podatke – kao nacija postajemo sve deblji, a broj pretilih osoba u Hrvatskoj raste. Kako debljina konkretno utječe na reproduktivno zdravlje žena?
Pretilost je danas jedan od ključnih izazova za žensko zdravlje – i to ne samo zbog metaboličkih bolesti, već i zbog njezina utjecaja na plodnost, trudnoću i zdravlje budućih generacija. U ginekologiji se sve češće postavlja pitanje: živimo li u vremenu sudara dviju epidemija – pretilosti i neplodnosti – ili je porast neplodnosti zapravo posljedica rastuće učestalosti debljine?
Višak masnog tkiva snažno remeti hormonsku ravnotežu – povisuje razine inzulina i androgena, što može dovesti do izostanka ovulacije i neredovitih menstruacija. No čak i žene koje ovuliraju, ali imaju povišen indeks tjelesne mase (ITM), suočavaju se sa smanjenom šansom za spontanu trudnoću. Ujedno može negativno djelovati i na ishod postupaka medicinski pomognute oplodnje.
Prekomjerna tjelesna težina ne utječe samo na začeće, već i na tijek trudnoće: povećava rizik od gestacijskog dijabetesa, hipertenzije u trudnoći, preeklampsije, poroda carskim rezom, ali i komplikacija u postporođajnom razdoblju, poput duboke venske tromboze.
Sve više znanstvenih studija ukazuje i na transgeneracijski učinak pretilosti. Pretilost majke i prekomjeran kalorijski unos u trudnoći mogu trajno reprogramirati centre u mozgu fetusa odgovorne za apetit i tjelesnu aktivnost. Djeca rođena od pretilih majki sklonija su debljanju i smanjenoj tjelesnoj aktivnosti te dijabetesu tipa 2, hipertenziji, kardiovaskularnim bolestima, moždanom udaru, ADHD-u i astmi u kasnijoj dobi. Zapanjujuće jest da djeca čije su majke u trudnoći bile pretile imaju 264% povećanu vjerojatnost nastanka debljine u kasnijoj životnoj dobi u odnosu na djecu čije su majke imale normalan ITM u trudnoći. Ono što dodatno zabrinjava jest da se ti učinci mogu prenijeti i na treću generaciju, preko zametnih stanica ženskih fetusa. Drugim riječima, utjecaj pretilosti u trudnoći može se osjetiti i desetljećima kasnije, u zdravlju unuka. Zato se danas sve češće ističe da porast debljine u dječjoj dobi nije samo odraz prehrane i navika djece, već i posljedica načina života njihovih majki – osobito smanjene tjelesne aktivnosti i sjedilačkog stila života mladih žena u posljednjih nekoliko desetljeća.
Dodatno, debljanje može pridonijeti razvoju sindroma policističnih jajnika (PCOS), najčešćeg hormonskog poremećaja žena reprodukcijske dobi, a sam PCOS može otežati kontrolu tjelesne težine. Žene s PCOS-om se lakše debljaju i teže mršave, čak i uz zdravu prehranu i redovitu tjelesnu aktivnost, a višak kilograma dodatno pogoršava simptome poput akni, pojačane dlakavosti i neredovitih menstruacija. Debljina je poznati rizični čimbenik i za obilna menstruacijska krvarenja, endometriozu, miome, polipe i karcinom endometrija, ali i dojke te jajnika. Uz to, povećava rizik za inkontinenciju, spuštanje zdjeličnih organa, komplikacije u dojenju i smanjenje učinkovitosti kontracepcije.
Gledajući sve ove podatke, jasno je koliko rana prevencija ima ključnu ulogu – osobito kod adolescentica i mladih žena. Edukacija o zdravim prehrambenim navikama, tjelesnoj aktivnosti i reproduktivnom zdravlju mora postati dio svakodnevne liječničke prakse, ali i šireg javnozdravstvenog dijaloga. Jer kad govorimo o debljini, ne govorimo samo o kilogramima – govorimo o zdravlju žena, plodnosti i budućim generacijama.
Može li liječenje debljine poboljšati plodnosti i povećati šanse za začeće; i ono prirodno ili pak putem medicinski pomognute oplodnje?
Apsolutno. Brojna istraživanja potvrđuju da već i umjeren gubitak težine – između 5 i 10 % tjelesne mase – kod žena s prekomjernom težinom može značajno poboljšati hormonalnu ravnotežu, ponovno uspostaviti ovulaciju i povećati šanse za spontano začeće. Taj učinak posebno dolazi do izražaja kod žena sa sindromom policističnih jajnika (PCOS), kod kojih su izostanak ovulacije i inzulinska rezistencija čest problem.
U kontekstu medicinski pomognute oplodnje (MPO), poznato je da debljina nepovoljno utječe na ishod – može kompromitirati kvalitetu jajnih stanica, povećava potrebu za višim dozama lijekova te povećava rizik komplikacija tijekom trudnoće.
Gubitak težine od 5 do 10 % može poboljšati metaboličke parametre i smanjiti potrebu za većim dozama gonadotropina. No, još izraženiji učinak zapaža se kod žena koje uspiju izgubiti 10 % ili više tjelesne mase prije IVF postupka – tada raste kvaliteta jajnih stanica, kao i šansa za začeće i rođenje djeteta.
Važno je naglasiti da gubitak težine treba biti postupan i stručno vođen. Prebrzi pad tjelesne mase – osobito kod restriktivnih dijeta i pretjerane fizičke aktivnosti – može narušiti ovulacijski ciklus i hormonalnu stabilnost, što je suprotno željenom učinku.
Zbog toga se preporučuje održiv, individualiziran pristup: prilagođena prehrana, tjelovježba, psihološka podrška i – kad je potrebno – terapija lijekovima, uključujući i GLP-1 analoge. Ovi lijekovi, prvotno razvijeni za regulaciju šećerne bolesti, sve se češće koriste i u regulaciji apetita i metabolizma kod žena s prekomjernom težinom koje planiraju trudnoću. Rezultati novijih ispitivanja pokazali su da lijekovi iz skupine GLP-1 analoga, kada se koriste zajedno s metforminom, uspješniji u pomaganju pretilim ženama da ostvare trudnoću tijekom IVF postupaka, u usporedbi s metforminom samim. Iako su žene u obje skupine izgubile sličnu količinu kilograma, one koje su uz metformin primale i GLP-1 analoge imale su znatno veću stopu trudnoće. To sugerira da dodatak GLP-1 analoga može imati pozitivan učinak koji nadilazi samu kontrolu tjelesne težine, što ga čini obećavajućim alatom u pripremi za pomognutu oplodnju, poglavito kod žena s PCOS-om.
U konačnici, liječenje debljine u kontekstu plodnosti nije samo estetski ili metabolički cilj – to je terapijska strategija koja može značajno povećati izglede za začeće i zdravu trudnoću.
Kako Vi, kao ginekologinja i stručnjakinja za humanu reprodukciju, pristupate ženama koje se bore s neplodnošću i prekomjernom težinom? Koja su vaša iskustva s lijekovima, individualnim terapijama i širim pristupom?
U timu u kojem radim, naš pristup temelji se na uvjerenju da je svaka žena – jedinstvena. Ne postoji univerzalna formula kada je riječ o gubitku težine prije trudnoće kod žena s prekomjernom tjelesnom masom – svaka žena ima jedinstven metabolički, hormonalni i reproduktivni profil, zbog čega pristup pripremi za začeće mora biti individualiziran i prilagođen njezinim specifičnim potrebama. Upravo zato, prvi korak nikada nije gotov plan ili unaprijed zadano rješenje, već – razgovor. Razumijevanje. Slušanje.
U radu sa ženama koje se istodobno suočavaju s prekomjernom tjelesnom težinom i teškoćama sa začećem, ključno je stvoriti „weight-friendly“ okruženje – siguran prostor bez osude i predrasuda. Ne nudimo brza rješenja, već pristupamo sa strpljenjem i podrškom. Prvi zadatak je procijeniti koliko je pacijentica spremna na promjenu, prepoznati njezine potrebe i mogućnosti te zajedno definirati realne i održive ciljeve.
Važno je jasno, ali empatično objasniti kako prekomjerna težina može utjecati na hormonalnu ravnotežu, ovulaciju, kvalitetu jajnih stanica, uspješnost MPO postupaka te povećati rizike u trudnoći. Umjesto apstraktnih podataka, uvijek koristimo konkretne, personalizirane informacije – koje su razumljive, ali i osnažujuće, te ženama omogućuju aktivno sudjelovanje u donošenju odluka.
Naš multidisciplinarni tim uključuje endokrinologinju, nutricioniste, psihologe, a po potrebi i kineziologe. Procjenjujemo cjelokupni metabolički status – inzulinsku rezistenciju, lipidni profil, krvni tlak, funkciju štitnjače, razine vitamina D – te pratimo ovulaciju i druge hormonske parametre. Na temelju tih nalaza kreira se individualni terapijski plan.
U slučajevima sindroma policističnih jajnika (PCOS), osobito kada je prisutna inzulinska rezistencija, često koristimo metformin kao potporu metaboličkoj regulaciji. U posljednjih nekoliko godina sve važniju ulogu dobivaju i GLP-1 agonisti – lijekovi koji djeluju na središnji živčani sustav, smanjuju apetit, reguliraju glukozu i potiču gubitak tjelesne mase. Iako su prvotno razvijeni za liječenje šećerne bolesti, sve se češće koriste i kod žena koje planiraju trudnoću. Njihova primjena zahtijeva pažljiv nadzor – u našoj praksi to uključuje edukaciju pacijentica od strane medicinskih sestara i redovito praćenje od strane endokrinologa.
Istovremeno, velik naglasak stavljamo na nefarmakološke mjere: promjenu prehrambenih navika, uvođenje redovite tjelesne aktivnosti, osiguravanje emocionalne podrške i – što je jednako važno – obnovu povjerenja žene u vlastito tijelo. Cilj nije samo gubitak kilograma, već stvaranje trajne i održive promjene – i fizičke i psihološke.
Mnoge žene uspijevaju već s umjerenim gubitkom težine od 5–10 %, što može značajno poboljšati ovulaciju, povećati šanse za začeće i smanjiti rizike tijekom trudnoće. No još je važnije da se u tom procesu osjećaju viđeno, saslušano i podržano.
Moje profesionalno iskustvo pokazuje da promjena najčešće dolazi kada žena ima jasne informacije, osjećaj sigurnosti i multidisciplinarni tim koji joj vjeruje. Prvi koraci ponekad nisu laki – ali vrlo često vode ne samo do trudnoće, već i prema trajno boljem zdravlju i kvaliteti života.
Najveći izazov je - stigma
Koji su glavni izazovi kada govorimo o liječenju prekomjerne težine u kontekstu ženskog zdravlja; ne samo medicinski, nego i emocionalni, socijalni?
Prvi izazov je stigma. Mnoge žene, još i prije prve liječničke konzultacije, godinama žive s osjećajem krivnje, srama ili osude – ne samo zbog vlastitog tijela, već i zbog toga što im okolina (ili čak zdravstveni sustav) nerijetko šalje poruku da su same krive za svoje stanje. To emocionalno opterećenje može biti jednako teško kao i medicinska dijagnoza. Društveni pritisci dodatno kompliciraju situaciju: idealizirani prikazi ženskog tijela, često potpuno nerealni, nameću standarde koji nemaju veze sa stvarnim zdravljem. Socijalni izazovi također nisu zanemarivi – mnoge žene nemaju podršku okoline, osjećaju se izolirano, ili su pod pritiskom brige o drugima, dok same sebe stavljaju na zadnje mjesto. To je osobito vidljivo u menopauzalnoj dobi. Promjene na tijelu, osjećaj gubitka kontrole, promjene u raspoloženju i metabolizmu mogu utjecati na samopouzdanje i sliku o sebi.
Moje iskustvo govori da se promjena događa kada žena osjeti da ima podršku. Da nije sama. Da ima tim koji joj vjeruje čak i kad ona još ne vjeruje sebi. I upravo tada, kada se okruženje promijeni, osobito kod žena koje su već bezuspješno pokušale smršaviti, iz osuđujućeg u podržavajuće, često se dogodi i ono najvažnije – žena pronađe snagu koju je mislila da je izgubila.
Koliko gubitak tjelesne težine prije ili tijekom trudnoće smanjuje rizik od komplikacija poput gestacijskog dijabetesa, hipertenzije i spontanog pobačaja?
Čak i umjereni gubitak tjelesne mase može imati vrlo pozitivan učinak na zdravlje žene prije i tijekom trudnoće. Prema istraživanjima, žene koje izgube 5–10% tjelesne mase smanjuju rizik od gestacijskog dijabetesa za 30–50% i rizik od hipertenzije u trudnoći za 25–40%. No, istraživanja također pokazuju da veći gubitak težine – više od 10% – može donijeti još izraženije koristi. Spontani pobačaji imaju mnogobrojne uzroke – od genetskih abnormalnosti embrija, preko hormonalnih disbalansa, do problema sa zgrušavanjem krvi ili imunosnim reakcijama. Zbog te složenosti, teško je izolirati pretilost kao jedini faktor rizika. Ipak, postoje dokazi da žene s pretilošću imaju nešto veći rizik za rani gubitak trudnoće, a mršavljenje prije trudnoće može povoljno djelovati, osobito kod žena koje imaju druge rizične čimbenike, poput sindroma policističnih jajnika ili inzulinske rezistencije. Ali važno je reći i ovo: mršavljenje nije garancija protiv spontanog pobačaja, niti bi žene smjele osjećati krivnju ako do pobačaja dođe.
Međutim, važno je naglasiti da cilj nije savršeno “idealna” težina, već metaboličko zdravlje. I zato je važno motivirati žene da ne čekaju “drastične” rezultate – već i skroman, postupan napredak može donijeti vrlo konkretne koristi za njihovu trudnoću. Iz moje perspektive ginekologa, to je jedna od najboljih stvari koje žena može učiniti za svoje i zdravlje djeteta prije nego što zatrudni.
Radite u vrlo odgovornom i emocionalno zahtjevnom području. Kako vi osobno brinete o svom zdravlju i ravnoteži između posla i privatnog života?
Iskreno? Ne mislim da postoji savršena ravnoteža. Više je riječ o stalnom traženju balansa i prihvaćanju da ne možeš sve – i da to nije poraz, nego život. U svakoj fazi života važno je postaviti prioritete i raditi ono što te u tom trenutku čini sretnom.
Kad su djeca bila mala, mene je činilo sretnom da budem što više uz njih. Naravno, istovremeno su mi nedostajale i neke moje stvari – sport, kazalište, putovanja. Nije bilo lako sve to uskladiti, ali s vremenom smo pronašli neki svoj balans – ne savršen, ali naš. Kad su oni imali sportske aktivnosti, ja bih upisala tjelovježbu u dvorani pokraj njihove. Srećom, oboje su voljeli klasičan teatar, pa smo u kazalište išli zajedno. A na kongrese i službena putovanja – vodila sam ih sa sobom. Bilo je logistički zahtjevno, ali meni je to donosilo osjećaj ispunjenja jer smo bili zajedno. To je, naravno, značilo da sam se nekih stvari morala odreći – manje spontanih kava s prijateljicama, gotovo ništa klasičnog "vremena za sebe". Ali nisam to doživljavala kao žrtvu. Više kao svjestan izbor koji mi je donosio smisao i radost.
Danas, kad su odrasli – kći Nika upravo završava medicinu, a sin Fran je upisao matematiku – i dalje volimo putovati zajedno. Više to nisu putovanja "mame s djecom", nego odraslih ljudi koji su sretni zajedno. I to mi je dragocjeno.
Briga o vlastitom zdravlju uvijek je bila dio tog balansa – ne kao još jedna obaveza na popisu, nego kao nešto što sam nastojala utkati u svakodnevicu. Tjelesna aktivnost, dobra prehrana i ljubav moje djece pomažu mi da ostanem i fizički i emocionalno stabilna.
Još uvijek učim kako potpuno razdvojiti privatno od poslovnog. Kontinuirano radim na prisutnosti – da budem potpuno tu kada radim, ali i potpuno tu kada sam doma. I da si dam pravo na pauzu, na slabost, na tišinu – kad god mi zatreba.
Ne vjerujem u mit o "superženama" ni u perfektnu ravnotežu. Vjerujem u autentičnost, u život koji odgovara tvojoj fazi i tvojim prioritetima. Meni je uvijek bilo važno biti prisutna – ne savršena, nego stvarna. I mislim da je to ono što žene danas trebaju čuti: da je dovoljno dobro – stvarno dovoljno.
